Ärztliche Hilfe als Geschäftsmodell?

1. Strukturelle Abschaffung der Zuwendung

Die Ökonomie und mit ihr die Be­strebungen der Effizienzsteigerung zwingen unaufhaltsam zur Be­schleunigung. Das Diktat des Marktes ist ein Diktat der Zeitöko­nomie: Alle Abläufe in den Klini­ken werden so beschleunigt, dass am Ende das wegrationalisiert wird, worauf es bei der Behandlung von Menschen zentral ankommt – die Zeit für das Gespräch zwischen­durch, für das Gespräch, das nicht sein muss, das aber doch zum We­sentlichen einer persönlichen Be­treuung gehört. Die persönliche Zuwendung wird immer mehr als idealistisches Sahnehäubchen ange­sehen, auf das man heutzutage auch verzichten kann, weil es Wesentli­cheres gibt, wie etwa die Einhal­tung von Qualitätsstandards. Und zu diesen Standards kann die per­sönliche Zuwendung kaum gezählt werden, weil sich diese kaum mes­sen lässt.

2. Formale Normen statt menschlicher Beziehung

Unter dem politisch verordneten Zeitdiktat verkümmert eine Kultur des Heilens, weil die Behandlung von kranken Menschen immer mehr als messbare Handlung be­griffen wird. Das ökonomisierte System suggeriert in problemati­scher Weise, dass mit der Appli ­ka tion des Richtigen die Behand­lung erschöpft sei. Auf diese Weise gerät der sinnstiftende Dienst am Menschen zu einer personennahen Dienstleistung – nach ökonomisch­verwaltungstechnischen Vorgaben. Damit aber wird genau das unterbe­wertet, was für viele Menschen der eigentliche Grund war, sich für den Helferberuf Arzt zu entscheiden. Erfüllung für den Arzt und echte Hilfe für den Kranken gibt es nur dann, wenn die ärztlichen Verrichtungen nicht nur auf einer gesunden Wissensbasis stehen, sondern wenn auch eine zweite Basis vorhanden ist, die eine Grundhaltung der Wert­schätzung für den Patienten, eine Grundhaltung des authentischen Helfenwollens, eine Grundhaltung der Sorgebeziehung zum Kranken ermöglicht. Solche Werte werden zum lästigen Hindernis, das gele­gentlich der Effizienzsteigerung und der Rentabilität im Weg steht.

3. Ökonomische Überformung des Ärztlichen

Selbstverständlich ist das ökonomi­sche Denken in der Medizin sehr wichtig. Ohne ökonomisches Den­ken würde man zu viele kostbare Ressourcen verschwenden. Aber man muss der Ökonomie ihren Platz zuteilen. Dieser Platz ist dort, wo sie der Medizin hilft, ihre ge­nuin medizinischen Ziele ohne Ver­schwendung zu erreichen. Die Öko­nomie ist also eine Dienerin der Medizin, die durch vernünftiges Wirtschaften die Freiräume ermög­lichen soll, in denen Medizin über­haupt erst realisiert werden kann.

Tatsächlich ist es aber heute so, dass die Ökonomie nicht mehr der Medizin, sondern vielmehr die Medizin der Ökonomie dient. Die Ökonomie macht die Vorgaben und diktiert genau, was sich lohnt und wie zu behandeln ist, damit am Ende die Zahlen stimmen. Wenn aber nicht mehr das Medizinische, sondern das Ökonomische zum Ei­gentlichen wird, dann verabschie­den wir uns auch von bestimmten Werten in der Gesellschaft.

4. Entwertung des Ärztlichen

Im Grunde möchte man im moder­nen Gesundheitssystem keine wirk­lichen Ärzte mehr, sondern eher Manager, die gekonnt die vorgege­benen Behandlungspakete zusam­menbauen. Man möchte ein System, in dem alle Tätigkeiten organisato­risch zerlegt werden. Auf diese Wei­se aber kann das Proprium des Ärzt­lichen, die ganzheitliche Sichtweise des Menschen, die ureigene ärztli­che Qualifikation kaum noch richtigzur Geltung kommen. Die Ökono­misierung führt sukzessive zu einer Art Schlüssellochmedizin, weil die Ärzte dafür belohnt werden, dass sie sich allein auf die DRG-Diagnose oder Ausgangsdiagnose und somit auf ein Teilsegment beschränken, ohne je zu beanspruchen, den Men­schen als Ganzes zu sehen.

Im Zuge der exzessiven Ökono­misierung scheint die Wertschät­zung des Arztberufs abzunehmen. Dies zeigt sich auch an der mit der Ökonomisierung ausgebrochenen Dokumentationswut. Alles muss gemessen werden, alles belegt wer­den, und vor allen Dingen: Alles wird kontrolliert. Nichts mehr wird als selbstverständlich vorausge­setzt, sondern für alles muss der Arzt Rechenschaft ablegen; er sieht sich einem ständigen Generalver­dacht ausgesetzt. Man traut denÄrzten nicht zu, dass sie von sich aus richtig handeln, sondern sie werden kontrolliert und sollen mit finanziellen Anreizen dazu gebracht werden, das Richtige zu tun. Dieser Homo oeconomicus ist das genaue Gegenteil des Arztes, der bedin­gungslos und vollkommen selbst­verständlich hilft.

5. Deprofessionalisierung der Ärzteschaft

Es gibt kaum mehr fachliche Er­messensspielräume für den Arzt; immer weniger wird der genuin ärztlichen Erfahrung überlassen, stattdessen wird dem Arzt im De­tail vorgeschrieben, was er zu tun hat. Dieses Handeln nach Vorgaben, fast schon nach Gebrauchsanwei­sungen hat eigentlich nichts pro ­fessionell Ärztliches mehr an sich. Vielmehr ist im Zuge der Ökono ­misierung eine politisch gewollteDeprofessionalisierung der Ärzte­schaft zu verzeichnen. Je mehr öko­nomische Anreize die Ärzte erhal­ten, desto mehr verlieren sie die Freiheit, sich ausschließlich am Wohl des Patienten zu orientieren – das Fundament für die Ausübung ihrer Profession. Der Arzt wird tag­täglich in einen Rollenkonflikt ge­trieben, den er nur dann glaubt, be­wältigen zu können, wenn er sich von den hehren Idealen seines frei­en Berufs verabschiedet und sich an den betriebswirtschaftlichen Vor­gaben und Sachzwängen orientiert.

Dass dies einem Ausverkauf des Ärztlichen und damit einem Aus­verkauf der Vertrauenswürdigkeit der Medizin gleichkommt, wird da­bei übersehen.

Der Vertrauensverlust in die Me­dizin wird noch dadurch verstärkt, dass in einem am Wettbewerb ori­entierten Gesundheitssystem die Werbung immer mehr zu einem probaten Mittel wird. Vollkommen unbeachtet bleibt dabei, dass das Selbstverständnis einer freien Pro­fession im Grunde mit Werbung un­vereinbar ist; denn diese suggeriert nichts anderes, als dass es in der Medizin nur noch Konkurrenten gibt und keine professionseigene Ordnung mehr. Durch die Werbung erfährt die Medizin eine Trivialisie­rung ihrer Ziele. So wird eine Miss­trauenskultur geschürt, die am Ende dem Ansehen der Medizin in ele­mentarer Weise schadet.

6. Trivialisierung der ärztlichen Leistungsangebote

Die Übernahme ökonomischer Leitgedanken führt zunehmend zu einer Versachlichung, Verrechtli­chung und Entpersonalisierung der Medizin. Erst diese Entpersönli­chung macht es überhaupt möglich, dass zwischen Arzt und Patient kei­ne Interaktionen mehr erfolgen, die man als notwendige Hilfeleistun­gen beschreiben könnte, sondern dass sich sukzessive auch das „An­gebot“ der Ärzte wandelt. Wenn die ökonomische Logik die zentrale sein soll, dann ist ja nicht mehr ein­zusehen, warum Ärzte ausschließ­lich Hilfeleistungen anbieten sol­len; es ist viel lukrativer, wenn man die Hilfeleistungen einfach zu Kon­sumgütern umformt. In einer Medi­zin, die sich als Markt versteht, ver­ändern sich die Interaktionen, und so entstehen neue „Produkte“ und werden angepriesen – Produkte, die nichts mehr mit Heilen und Hel­fen zu tun haben, sondern nur noch mit Absatzsteigerung. Diese sollen auch gesunde Menschen erreichen, weil dann die Absatzmöglichkeiten größer sind. Die Ökonomisierung führt zur Marginalisierung der me­dizinischen Indikation und zur An­preisung von nicht notwendigen Waren auf dem Medizinbasar.

Die schwerwiegendste Folge derökonomischen Überformung desÄrztlichen ist, dass eine fürsorg ­liche Praxis zur marktförmigen Dienstleistung transformiert wird.In Zeiten der Ökonomie ist es gleichgültig, ob man als Arzt das innere Bestreben hat zu helfen oder nicht. Heute wird etwas anderes vom Arzt verlangt. Erwartet werden überprüfbare und abgesicherte Lö­sungen, die Ärzte sind gebunden an Programme und Vorgaben. Es kommt zu einer kompletten Ver­rechtlichung der ärztlichen Hilfe, die zur Abgabe eines qualitätsge ­sicherten Produkts transformiert wird. Dies bezeichnet man als „out­putorientierte Qualitätssicherung“.

Mit dem Output allein ist aber noch keine humane Medizin reali­siert. Gerade die Konfrontation mit einer ernsthaften Erkrankung führt den Menschen an Grenzerfah ­rungen heran, und viele Patienten benötigen in ihrer existenziellen Grunderfahrung keinen Leistungs­erbringer, sondern eine Persönlich­keit, bei der sie sich menschlich aufgehoben fühlen. Die Orientie­rung am guten, am messbaren Out­come ist eine notwendige Bedin­gung für eine gute Medizin, aber sie ist eben nicht hinreichend. Denn die Begegnung von Arzt und Patient bleibt unweigerlich auf ein Vertrau­enkönnen angewiesen, weil es hier oft um existenzielle Erfahrungen geht, die mehr erfordern.

In einem ökonomisierten System gibt es keine Helfer mehr, sondern Dienstleistungsanbieter, es gibt die Lieferung einer bestellten und ver­traglich vereinbarten Gesundheits­ware. Die Ökonomie bringt also nichts anderes zuwege als die Ab ­lösung des Vertrauensverhältnisses durch ein Vertragsverhältnis. Das ist das Geschäftsmodell, das still­schweigend eingeführt wurde.

8. Tauschverhältnis statt bedingungsloses Helfen

In einer Medizin, die sich als profit­orientiertes Unternehmen versteht, wird eine Tauschlogik eingeführt. Man bietet etwas an und bekommt etwas dafür. Die Tauschlogik aber ist eine ganz andere Logik als die Logik, die eine genuin soziale ärzt­liche Praxis haben müsste. Es ist ein fundamentaler Unterschied, ob der Patient als ein Tauschpartner ge ­sehen wird, dem etwas angeboten oder gar verkauft wird, oder ob er als hilfsbedürftiger Mensch gese­hen wird. Wenn Hilfe zunehmend der Tauschlogik unterworfen wird, dann wird man diese Zug um Zug nicht mehr als Selbstzweck sehen, sondern sie nur noch instrumentell betrachten – als eine Hilfe, die man vornimmt, um gute Zahlen zu be­kommen, um nach außen im Bench­marking gut dazustehen oder um dem Geschäftsführer zu gefallen.

Das Grundproblem besteht darin, dass sich die Medizin über dieses ökonomisch eingeführte Denken immer weiter von ihrer Grund-identität entfernt. Diese besteht in der Zuwendung eines professionel­len Helfers zu einem hilfsbedürfti­gen Menschen. Dieses Helfersein hat unweigerlich etwas mit Geben zu tun – und eben nicht mit dem Tausch. Grundelement der Medizin ist nicht die Gegenseitigkeit, wie dies der Tausch voraussetzt, son­dern die einseitige Gabe des Arztes an einen hilfsbedürftigen Men­schen. Der Helfer ist bestenfalls ein Mensch, der nicht kalkuliert und aufrechnet, sondern der mit der größten Selbstverständlichkeit ein­fach gibt. Die Selbstverständlich­keit, die Unerschütterlichkeit, mit der man zu geben bereit sein müss­te, diese Fraglosigkeit des Helfens, wird in einem ökonomisch be­stimmten Umfeld immer mehr ab­geschafft.

9. Unparteilichkeit statt Anteilnahme

Der größte Schaden, den das rein ökonomische Denken anrichtet, ist letzten Endes die emotionale Dis­tanzierung vom Patienten: Es gibt den perfekten Service ohne persön­liche Anteilnahme am Schicksal des kranken Menschen. Die Ökonomie führt neue Werte ein; anstelle des empathischen Engagements wird die unparteiische Dienstleistungs ­erbringung gepriesen. Die selbst­verständliche Unmittelbarkeit des Gebens gerät zur Hilfe nach Be­rechnung, zur Hilfe nach Kalkül.